Coordination et collaboration pour le financement de la santé au Niger

Pays d’Afrique de l’Ouest enclavé, la République du Niger fait face à des défis persistants tels que les conflits armés et les sécheresses prolongées. Ces facteurs ont considérablement affaibli son système de santé, se traduisant par des taux de mortalité maternelle et infantile parmi les plus élevés au niveau mondial. Face à cette urgence, le Gouvernement du Niger a résolument orienté sa politique vers la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU), en capitalisant sur les expériences passées pour étendre l’accès aux services de santé fondamentaux.

Confronté à des indicateurs de santé alarmants en 2006, l’État nigérien a instauré une politique audacieuse de gratuité des soins. Cette mesure visait à offrir gratuitement des services de santé reproductive et de planification familiale aux femmes, ainsi qu’un large éventail de prestations de santé aux jeunes enfants de moins de cinq ans. Si cette initiative a initialement montré des signes prometteurs, son élan a été freiné par un financement insuffisant, avec seulement la moitié des fonds requis mobilisés jusqu’en 2011. Cette lacune a entraîné une accumulation de dettes de soins et a limité la capacité des prestataires à fournir des services essentiels. De plus, la portée restreinte de cette politique aux femmes et aux jeunes enfants a contraint les autres usagers à supporter des coûts de santé exorbitants. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) souligne que les dépenses directes des ménages représentent plus de 40 % du total des dépenses de santé au Niger.

Globalement, le Gouvernement du Niger a rencontré des difficultés à accroître les ressources allouées au secteur de la santé. Les dépenses de santé, exprimées en pourcentage du PIB, ont diminué de 5,4 % à 4,9 % entre 2007 et 2011. Elles ont ensuite progressé de 4,9 % à 5,6 % entre 2016 et 2018, avant de stagner autour de 5,7 % de 2018 à 2020.

Avant même l’implémentation de la politique de gratuité des soins, le Niger avait déjà reconnu l’importance cruciale de la coordination entre ses partenaires financiers dans le domaine de la santé. En 2006, le Ministère de la Santé, l’Agence française de développement (AFD) et la Banque Mondiale ont conjointement créé le Fonds Commun Santé (FCS) pour soutenir le plan de développement sanitaire national. En 2020, quatre autres partenaires internationaux – l’UNICEF, l’UNFPA, Gavi et l’Agence espagnole de la coopération internationale pour le développement (AECID) – avaient rejoint ce mécanisme de financement. Les problèmes budgétaires rencontrés par la politique de gratuité des soins découlaient de lacunes dans les évaluations et d’une mobilisation insuffisante des ressources, mettant en lumière la nécessité impérieuse de réformes pour garantir un financement pérenne de la CSU et des autres cibles de l’Objectif de développement durable 3 (ODD 3).

Le réseau P4H et le Plan d’action mondial pour l’ODD 3 : capitaliser sur les synergies existantes pour un financement sanitaire durable

Compte tenu de l’enjeu majeur et de l’urgence d’instaurer la gratuité des soins pour concrétiser la CSU au Niger, le Gouvernement a initié des réformes ambitieuses de son système de financement de la santé. Cette démarche a été motivée, en partie, par une fragmentation importante des financements externes, rendant indispensable une meilleure coordination et harmonisation du soutien financier et de l’assistance technique des partenaires. Tirant les leçons d’initiatives antérieures, comme le FCS, le pays a intensifié ses efforts de coordination entre les acteurs de la santé. Un exemple notable est l’engagement avec Providing for Health (P4H), le réseau mondial de financement de la santé et de protection sociale, actif au Niger depuis 2018. En 2021, les membres du réseau P4H et les organisations signataires du Plan d’action mondial pour permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous (Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3) ont mutualisé leurs forces. Ils ont ainsi recruté un point focal national afin de renforcer et de faciliter la coordination du financement de la santé et la recherche pragmatique, sous l’égide et avec le soutien du Gouvernement.

Le processus de sélection de ce point focal national, incluant la validation d’objectifs partagés et l’établissement de son mandat, a été orchestré par Gavi en étroite collaboration avec tous les partenaires financiers de la santé au Niger. Le rôle de Gavi, initialement « co-rapporteur » officiel des partenaires au niveau national, a été transféré en janvier 2022 au point focal national de l’accélérateur de financement pour le réseau P4H et le Plan d’action mondial. Au sein du Ministère de la Santé, ce point focal agit comme une interface essentielle avec les partenaires techniques et financiers. Sa mission principale consiste à coordonner l’appui des partenaires de la santé pour le financement et la mise en œuvre de projets alignés sur les priorités sanitaires nationales, permettant ainsi au Ministère de la Santé d’adopter une approche moins « centrée sur les organismes ». Le mécanisme de financement de ce nouveau poste, précédemment géré par l’OMS avec des fonds de l’AFD, a été transféré à la Banque Mondiale, avec le soutien financier du Mécanisme de financement mondial. Des modalités de cofinancement prévisible du poste sont actuellement à l’étude. Ces initiatives posent les jalons d’un soutien plus harmonisé et concerté, essentiel pour que le Niger concrétise sa vision ambitieuse de la CSU.

Comment le système de financement de la santé au Niger est-il renforcé ?

Avant 2020, la fragmentation des ressources entraînait souvent un « sous-financement ou un surfinancement de nombreuses initiatives », comme le rappelle Charlotte Pram Nielsen, spécialiste principale de la santé sexuelle et reproductive, des droits connexes et du genre au Mécanisme de financement mondial. Dans le secteur de la santé, les partenaires issus d’autres domaines n’avaient pas l’habitude de collaborer efficacement. Grâce au partenariat entre le réseau P4H et l’accélérateur de financement du Plan d’action mondial, de nombreux partenaires sont désormais activement engagés et désireux de soutenir le Gouvernement dans le financement de la santé. Ce partenariat permet « d’intégrer les discussions dans le cadre plus large des programmes de protection sociale et d’explorer l’élargissement des politiques budgétaires qui influencent les résultats en matière de santé, telles que la protection sociale des femmes et des enfants », précise Lou Tessier, spécialiste de la protection de la santé à l’OIT.

En 2020, les partenaires financiers de la santé ont prioritairement apporté leur soutien au Niger dans plusieurs domaines clés : la gestion de la COVID-19, la mobilisation des ressources nationales, l’optimisation des ressources, l’efficacité de la coopération au développement et les investissements transversaux. Le Gouvernement a défini les priorités suivantes pour l’appui des partenaires :

• Harmonisation de l’appui budgétaire avec des indicateurs stratégiques et unifiés des dépenses de santé.
• Réforme du FCS pour accroître sa fongibilité et le transformer d’un outil de gestion en un véritable système de financement.
• Mise en œuvre d’achats stratégiques, avec le soutien concret de l’Institut national d’assistance médicale (INAM).
• Amélioration de la prévisibilité des contributions des partenaires techniques et financiers et de la planification annuelle des activités.

Des objectifs spécifiques ont été établis pour atteindre ces priorités :

Harmonisation du financement :

• Cartographie des donateurs, des flux et des canaux de financement de la santé, suivie d’une analyse critique de leur harmonisation (avec le soutien du Mécanisme de financement mondial).
• Définition de la trajectoire et de l’avenir du FCS (avec le soutien de l’OMS/P4H).
• Identification des canaux de financement pour l’argumentaire d’investissement (avec le soutien du Mécanisme de financement).

Harmonisation du soutien :

• Inventaire et analyse critique de l’assistance technique dédiée au financement de la santé.

Système et outils de financement :

• Analyse des modes opératoires des stratégies de gratuité des soins et d’assurance-maladie universelle (avec le soutien de l’OMS/P4H, de l’AFD et du FCS).

Outils d’efficacité et d’optimisation :

• Développement et déploiement d’un outil de calcul pour simuler les coûts de production et de financement des soins de proximité (avec le soutien de l’AFD, du FCS et du Mécanisme de financement mondial).
• Recensement des stratégies d’amélioration et de réforme de la chaîne de soins de santé à la base pour identifier et diffuser des innovations peu coûteuses dans divers contextes (avec le soutien de l’AFD, du FCS et du Fonds mondial).

Mobilisation des ressources nationales et meilleure allocation des dépenses de santé :

• Collaboration avec le FMI pour intégrer les dépenses de santé (notamment vaccination et nutrition) dans les objectifs indicatifs de ses programmes.
• Plaidoyer en faveur d’une allocation accrue de ressources pour les soins de santé primaires et la vaccination lors de rencontres de haut niveau avec le Gouvernement et les organismes signataires du Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3.

Un soutien additionnel est requis pour les analyses relatives à la rationalisation/réorganisation des comités techniques du Ministère de la Santé dans le cadre de la réforme du budget programme, ainsi que pour les études et propositions de politiques visant à perfectionner le système de financement national et l’efficience des dépenses de santé.

Bien que cette stratégie collaborative de financement de la santé, axée sur les priorités nationales, ne soit pas encore pleinement opérationnelle, elle promet d’améliorer significativement la prestation des services de santé. Par exemple, le Mécanisme de financement mondial, qui utilise une approche d’optimisation des ressources, est chargé de recenser et de suivre les ressources afin de déterminer les financements alloués par chaque organisation. Cette hiérarchisation des ressources et des méthodes entre les divers partenaires permet « d’éviter les chevauchements et, par conséquent, d’intervenir de manière plus ciblée, ce qui devrait à terme améliorer la vie d’un plus grand nombre de personnes », souligne Moussa Bizo du Bureau de l’OMS au Niger. De plus, la méthode d’optimisation des ressources pourrait offrir des avantages supplémentaires, comme permettre au Fonds mondial ou à Gavi d’investir de manière plus stratégique pour financer respectivement les services de lutte contre le VIH, la tuberculose, le paludisme et les services de vaccination. Étant donné que la politique de gratuité des soins couvre ces programmes, la réforme du financement contribuerait à une meilleure opérationnalisation de l’INAM, réduisant ainsi les dépenses directes des populations pauvres et vulnérables.

Enseignements, défis et perspectives

Les points focaux conjoints, intégrés au Ministère de la Santé et bénéficiant d’un financement durable, apportent une valeur ajoutée considérable en facilitant la coordination et l’alignement du soutien des partenaires avec les objectifs du Gouvernement. Cette approche est particulièrement pertinente dans un contexte où une part significative du financement du secteur de la santé provient de sources externes.

Malgré l’enthousiasme généré par cette initiative ambitieuse, des défis subsistent. La charge de travail des points focaux au sein des organisations partenaires est élevée, ce qui pourrait impacter la pérennité de l’initiative. Il est donc crucial de s’assurer que le personnel dispose du temps nécessaire pour s’y consacrer pleinement dans chaque organisme.

Un autre enjeu majeur concerne la clarification des modalités de financement à long terme du poste de point focal national, qui représente un pilier central de ces efforts. Le Mécanisme de financement mondial a prolongé son financement de six mois, et Gavi anime actuellement des discussions avec d’autres partenaires désireux d’améliorer la durabilité du financement de la santé au Niger.

Les enseignements tirés de ce partenariat pilote seront partagés avec d’autres pays et organisations partenaires afin de répondre à la demande de points focaux conjoints et d’un soutien plus harmonisé et mieux coordonné en matière de financement de la santé.

Qu’est-ce que le Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 ?

Le Plan d’action mondial pour permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous (Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3) est un ensemble d’engagements pris par 13 organisations clés dans les domaines de la santé, du développement et de l’action humanitaire. Son objectif est d’aider les pays à progresser plus rapidement vers les cibles des ODD liées à la santé. La valeur ajoutée du Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 réside dans le renforcement de la collaboration inter-organisations pour entreprendre des actions conjointes et fournir un soutien plus coordonné, conforme aux plans et stratégies nationaux établis et dirigés par le pays. Le Plan d’action mondial pour la réalisation de l’ODD 3 a été mis à jour avec une stratégie de reprise (octobre 2021), dans le cadre d’un redressement équitable et durable après la pandémie de COVID-19, en vue d’atteindre les cibles des ODD liées à la santé.

Les études de cas visent à suivre la mise en œuvre du Plan d’action mondial au niveau national.